以前、要介護・要支援の方のケアプランについて少し触れたので、今回はケアプランの具体的な内容について少し詳しくまとめてみます。
ケアプランとは、介護保険サービスを利用する場合に、要介護・要支援の方の心身・生活の状況や本人・家族等のニーズを考慮して作成される介護保険サービスの計画書のことです。
介護保険サービスの利用者（要介護・要支援の方）やその家族のニーズに合致するように、時間配分や限度額等を考慮して必要なサービスの種類や内容を決めていくもので、介護保険サービスの設計図と言えるものです。
ケアプランは、以下の3つの表の作成が必要です。
第1表は、アセスメント（利用者の課題分析）に基づき、利用者の心身・生活の状況や本人・家族の意向などを踏まえ、総合的な支援方針が記載されます。
第2表は、利用者のニーズ、短期・長期目標や具体的なサービス種類・内容などが記載されます。
第3表は、週単位のタイムスケジュールが記載され、第2表で記載したサービス種類・内容や担当者をスケジュールに落とし込んでいきます。
ケアプランの原案が作成されたら、本人・家族、ケアマネージャー、サービス提供事業者の担当者等がサービス担当者会議を行い、その後、ケアプランが決定します。
しかし、介護保険の申請から認定まで30日かかる場合があるため、認定前にサービスを受ける必要がある場合も考えられます。この場合、認定される要介護度を予想して暫定ケアプランが作成され、サービス提供が行われます。
また、認定後に作成したケアプランが、利用者のニーズに合わない場合や介護の状況に変化が生じた場合等、見直しが必要なケースがあります。この場合、ケアマネージャーがケアプランを練り直し、改めてサービス担当者会議を開く必要があります。ただし、サービス提供の曜日や回数の変更、利用者の住所変更、事業所の名称変更等、内容が軽微と判断される場合は、見直しに関する一連の手続は省略できます。
さらに、ケアプランに記載されていないサービスを提供する場合、緊急性の高いものを除き、保険適用されない場合があるので、ケアマネージャーと協議することが望ましいです。
以下で、要介護度別のケアプランについて、詳述していきます。
要支援の方がサービス提供を受ける場合、介護予防ケアプランが作成されます。
ケアプランは、地域包括支援センターの保健師・社会福祉士や委託されたケアマネージャー（本人も作成可）により作成されます。
介護予防ケアプランは、心身機能の低下の予防、退院直後のリハビリ、訪問看護等、介護予防を目的として作成されます。
要介護の方がサービス提供を受ける場合、居宅サービス計画または施設サービス計画が作成されます。
ケアプランは、居宅サービス計画ではケアマネージャー（本人も作成可）、施設サービス計画では入所施設のケアマネージャー（本人は作成不可）により作成されます。
居宅サービス計画は様々な目的がありますが、施設サービス計画は利用者の自宅復帰を目的として作成されます。
ケアプランは本人が作成することも可能な場合がありますが、ケアマネージャーに作成を依頼するのが一般的です。理由としては、ケアプラン作成にはサービス提供事業者との交渉・調整、記載様式・方法、点数計算など、介護保険サービスに関する専門的な知識が必要となるからです。
介護保険サービスが要介護認定された方の意向に反して勝手に実施されないように、ケアマネージャーやサービス提供事業者も交えて話し合いが行われ、本人の意思が最大限尊重されるような配慮がなされていますね！
